從公立醫院到YDCare的新起點

在政府醫院的病房工作了十多年，我習慣了高節奏、高流轉率的工作環境。每天的工作核心，是在密集的醫療程序中確診、治療、並讓病情穩定的病人盡快出院。在這種體制下，醫護人員很難有空間去了解病人出院後的真正生活，更遑論提供長期的情緒支持。

最近，我決定轉換跑道，加入了 YDCare 團隊擔任護士經理。這是我接手的第一個個案。

我的日常工作是從收到網上諮詢開始。簡單了解背景後，我需要親自上門為客人進行整體評估。相比起以前在醫院只看臨床病歷，現在我需要更全面地評估客人的日常生活——從基本的體溫、血壓、血含氧量，到皮膚完整性、吞嚥及活動能力、藥物安排，甚至是家居安全。只有這樣，才能為他們度身訂造最合適的醫護人手配對。

居家紓緩治療：加入團隊後的第一個挑戰

這位外國人婆婆是確診肺癌末期，醫生評估壽命只餘下一至兩個月。她與女兒及工人姐姐同住，此時正承受著全身多處的慢性疼痛。因為行動不便，她連轉身或坐起都需要一人全力扶抱。

婆婆和家人的意願很明確：不願意再進行任何具創傷性的急性治療，只想尋求香港善終服務作紓緩治療（Palliative Care），並希望在人生最後的日子留在家中療養。婆婆原先意願是在家安寧，但考慮到家人的壓力，所以經過我們的建議和與家人商討後，制定了一個「臨終送院計劃」，並向護理人員詳細講解何時啟動這程序。

在公立醫院，這類晚期病人通常會面對頻繁入院的折磨。但作為 YDCare 的護士經理，我可以有更多彈性。評估了婆婆的情況後，考慮到夜間往往是晚期症狀最容易反覆、也是家屬心理壓力最大的時刻，我建議並安排了晚間 12 小時註冊護士（RN）一對一上門照顧服務。

同時，我為她轉介了老人科醫生上門看診。除了協助調教止痛藥物，我們也務實地與家人討論了未來的治療方向（預設照顧計劃）。經討論後，家人選擇在病情最危急時才安排救護車送院，期間不作任何入侵性醫護程序（如插胃喉、靜脈輸液等）。這種提早規劃，大大減少了家屬在突發狀況下的驚慌。

臨床敏銳度：解決藏在細節中的不適

服務開始的第一個星期，挑戰就出現了。

當值的註冊護士向我報告，連續幾個晚上，婆婆雖然生命表徵正常，但常常感到強烈的尿急，頻繁要求去廁所，但每次的尿量都很少。在過去的醫院經驗告訴我，這在晚期癌症病人身上，很可能是尿道感染或尿瀦留的徵兆。

我立刻將情況轉告主診醫生，醫生建議為婆婆進行膀胱超音波掃描並留尿化驗。翌日，我帶備儀器親自上門為婆婆做膀胱超音波掃描，證實其膀胱內積存了大量無法排出的尿液。在取得家屬同意後，我們即時為婆婆插了一次性尿喉引流，並於當天協助將尿液樣本送往化驗所。

當晚，婆婆便不再受到尿急的困擾，睡眠質素得到了明顯改善。隨後化驗報告證實為尿道炎，我便通知診所護士由醫生開立抗生素，並透過我們的一站式服務安排將藥物送上門。這種跨團隊的快速回應，在公立醫院的常規流程中很難在24小時內完成。

到了第二星期，護士匯報婆婆的失禁性皮炎（俗稱尿布疹）有惡化跡象，且身體疼痛感增加。我隨即轉介了公司的傷口專科護士在翌日上門評估，並將專科護士的專業照護建議制訂為清晰指引，交由當值護士嚴格執行。一星期後，婆婆的皮膚情況明顯好轉。同時，我也與診所護士聯絡，由主診醫生適度加大了止痛藥物劑量，並叮囑護士每更密切留意其疼痛程度。

務實權衡：在開支與照護質素間取得平衡

到了第三星期，婆婆的情況開始穩定，但家人私下向我透露，長期的醫療開支開始帶來經濟壓力。

在公立醫院，我們很難為病人的經濟狀況提供彈性方案。但在 YDCare，我們強調的是個人化的服務。經過我的臨床評估，確認婆婆此時的症狀已趨向平穩，主要的照護需求在於日常皮膚護理與基本起居。於是，我為婆婆重新挑選了一位具備相關照護經驗的保健員（Health Worker）接手。這項動態調整，既減輕了家人的經濟負擔，也維持了應有的照顧質素。

連續性護理的終點

到了第六、七星期，婆婆的情況無可避免地轉差。她開始發高燒、呼吸困難。我隨即告知醫生，並為客人安排了租用家用氧氣機服務，以舒緩她的缺氧不適。同時，考慮到臨床狀況開始複雜，我與家人商討後，同意將照顧級別由保健員轉回由註冊護士繼續跟進。當醫生再次上門並加開終末期止痛藥物及抗生素後，我亦向家屬詳細解釋了藥物資訊及使用方法。

第八星期的某天，當值護士發現婆婆血壓下降、心跳過快，且清醒程度明顯下降。在致電給我並取得家屬同意後，護士立即召喚救護車。

過去在公立醫院工作時，我接觸過很多病人，但由於工作環境關係，很少有機會了解病人整個治療歷程。居家護理則不同。

從最初評估、定期跟進，到後來病情變化及再次入院，我和護士團隊都一直陪伴著婆婆和家屬。

因此在入院當天，我們的護士能夠向接手醫生完整交代過去八星期的婆婆的病情發展、用藥記錄，以及家屬對紓緩治療的意願。讓接手團隊能更快掌握病人的情況，並了解家屬對後續治療方向的考慮。

婆婆在入院兩天後平靜離世。事後，家屬向我們的護士和團隊表達了衷心的感謝。女兒特別提到，我們的一站式服務做事非常有效率，任何疑問都能快速得到解答，更省卻了他們自行聯絡各方醫護的時間，讓他們可以把最後的精力，全心用來陪伴媽媽走過最後的日子。

作為從政府醫院轉到 YDCare 的護士經理，這個個案讓我深刻體會到社區護理的意義。我們雖然無法延長生命的長度，但透過專業、靈活且高效的團隊協作，我們確實能減輕照顧者的徬徨，讓病人在人生的最後一程，走得更有尊嚴。